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发布时间:2009-11-16 00:00
儋州市合管办
2007年7月10日
自2006年7月1日,我市正式启动新型农村合作医疗补偿工作以来,各定点医疗机构按照《儋州市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)》的规定,开展新农合门诊和住院费补偿,至今年6月30日,已圆满完成了第一个保障期的使命。现将这一保障期合作医疗运行情况分析报告如下:
一、基金筹集及分配情况
全市参合农民300923人,参合率55%,各级财政补助资金应筹1,203.692万元,实际到位情况如下:
中央财政:一个保障期应补助资金601.846万元,半年应补助300.923万元,实际到位300.2万元,缺口0.723万元。省财政:一个保障期应补助资金361.1076万元,半年应补助180.5538万元,实际到位180.5538万元(2006年下半年到位180.12万元,2007年上半年追加0.4338万元),不存在缺口。市财政:一个保障期应补助资金240.7384万元,实际到位150.1万元(市财政补助120万元,省财政专项补助30.1万元),缺口90.6384万元。
由于中央和省财政资金是采取年初预拨,年终结算多还少补的方式拨付,而我市是2006年7月1日开始实施新农合,所以出现中央、省财政暂缺半年资金的情况。目前,2007年度省级财政补助资金361.1076万元已预拨到位,中央财政补助资金也可以确保到位。所以我市新农合第一个保障期各级财政补助资金实际可到位1,113.0536万元,缺口90.6384万元。造成资金缺口的原因是:发动农民参合初期,省相关领导口头同意帮助我市财政支付部分配套资金100万元,但最后没有兑现。
二、基金使用情况
2006保障期,全市共有28102人获得1,104.71万元的合作医疗基金补偿,受益率为9.34%。其中:住院补偿9461人次,分娩定补3739人次,慢性病门诊补偿911人次,白内障免费手术治疗150人次,小儿麻免费手治疗13人次,门诊补偿13828人次,获得1万元封顶补偿的有51人。
(一)住院补偿情况。
全年参合农民住院补偿9461人次,住院率3.14%。其中:市级定点医疗机构3257人次,占住院总补偿人次的34.43%。市级定点医疗机构中市第一人民医院补偿1921人次,占住院总补偿人次的20.3%,农垦那大医院补偿1336人次,占14.12%;乡镇卫生院补偿5393人次,占住院总补偿人次的57%,其中那大镇医院补偿1311人次,占住院总补偿人次的13.86%;市外就诊(含打工及市外暂住人员)980人次,占住院总补偿人次的10.36%,其中海南省人民医院398人次,占4.21%;以上数据说明,市内定点医疗机构特别是乡镇级医疗机构是合作医疗最大的受益者。
儋州市第一保障期参合农民医疗服务利用和补偿金额和流向
项 目 乡镇卫生院(%) 市级医院(%) 市外及市级以上医院(%) |
住院人数分布 57 34.43 10.36 住院总医疗费分布 29 38.55 32.52 住院补偿金额分布 40.34 36.92 23.55 住院补偿率 53.19 37.39 28.26 |
全年参合农民总住院医疗费用2,572.48万元,合作医疗住院基金补偿1,004.06万元,住院补偿率为39.03%,其中乡镇级卫生院住院补偿率为53.19%,市级为37.39%,市外及市级以上为28.26%,补偿率较高的单位有木棠镇卫生院53.69%、那大镇医院53.23%;市外就医补偿较低,如省人民医院为27.96%。在乡镇住院的参合农民得到的补偿比例最高,市级医院次之,市外医院最低。
乡镇级医院参合农民住院总费用7,614,944.56元,占住院总费用总数的29.6%,补偿4,050,409.89元,占住院总补偿费的40.3%,次均住院费用1,412.00元,次均住院补偿为751.05元。那大镇医院住院总费用为2,735,927.10元,次均住院费用2,086.90元,次均补偿1,110.78元;市级医院住院总费用为9,917.071.65元,补偿3,707,759.51元,占住院总补偿费的36.9%,占住院总费用总数的38.55%,次均住院费用3,044.84元,次均住院补偿1,138.39元。市第一人民医院住院总费用5,667,784.12元,占住院总费用总数的22.03%,次均住院费用2,950.43元,次均补偿1,096.35元,农垦那大医院住院总费用4,249,287.53元,占住院总费用总数的16.52%,次均住院费用3,180.60元,次均补偿1,198.84元;市外就诊住院总费用8,364,625.54元,占住院总费用总数的32.52%,补偿2,364,223.21元,占住院总补偿费的23.5%,次均住院费用8,535.33元,次均住院补偿2,412.47元,省人民医院住院总费用3,614,846.49元,占住院总费用总数的14.05%,次均住院费用9,292.66元,次均住院补偿2,601.48元。市外就医患者的次均住院费用分别是市级医院和乡镇医院的2.8倍和6.04倍。
(二)分娩定补情况
全年住院分娩定额补偿,3739人(不含难产及剖腹产),共计补偿373,900.00元,其中,市级医院定补592人,占总定补人数的15.83%;乡镇医院定补3123人,占总人数的83.53%;市外24人,占0.06%。
(三)慢性病补偿情况
全年共有294人按程序申办取得《慢性病医疗证》,门诊共计补偿911人次,总费用为260,038.76元,补偿费用111,808.35元,达到定额封顶线2000元的有5人。
(四)门诊补偿情况
全年门诊共计补偿13828人次,总费用69.31万元,补偿金额44.13万元,占家庭账户基金总额的14.67%。其中市级医院1907人次,占门诊补偿总人数的13.8%,乡镇医院11921人次,占86.2%。
(五)意外受伤补偿情况
全年经审批住院治疗的意外受伤参合人员为512人次,总治疗费262.94万元,占住院总费用总数10.22%,共计补偿82.20万元,占总住院补偿费用的8.19%,次均住院费用5,135.52元,次均住院补偿1,605.55元,达到住院封顶线的有7人。
经市合管办审核不符合意外受伤住院补偿的人员约70人次,拒付补偿金额至少20万元。
(六)白内障及小儿麻患者免费治疗补偿情况
分别拨付1.95万元和6万元,为13名小儿麻患者和150名白内障患者开展了免费手术治疗活动。
(七)补偿审核情况
市合管办对全市定点医疗机构报送的补偿资料及意外受伤审批表进行认真审核,全年共计核减不合理补偿42.2万元,有五家卫生院出现违规行为,分别给予拒付或缓付当月补偿费的处罚。
(八)补偿费用分段情况
全年参合农民住院补偿费用在500元以下的有3614人次,占总补偿人次的38.2%,补偿费用在500-3000元的有5337人次,占总补偿人次的56.41%,补偿费用在3001-10000元的有504人次,占5.33%。达到封顶10000元的有51人。说明我市参合农民已经享受到合作医疗制度带来的实惠。
(九)市外就诊补偿情况
全年市外就医疗的参合农民1015人次(含11人次慢性病门诊治疗和24人正常分娩),其中属正常转诊或电话告知急诊(含在外打工及暂住人员)的有590人次,其余的均为擅自转诊的患者。因为这项工作刚刚开始,加上原方案没有明确的规定,还有我们的宣传工作没有到位,很多擅自转诊的患者我们仍按正常比例给予补偿。
(十)基金使用节余情况
第一个保障期,我市共济账户资金补偿1,060.58万元,月平均补偿88.3817万元。如各级财政配套资金能按规定到位,第一个保障期我市共济账户资金应为1,203.692万元,除去90.2769万元的风险基金后(按每人每年3元提取),可用基金为1,113.4151万元,月均可支配92.7846万元。按此理论数据推算,我市第一个保障期基金使用率为95.25%,虽然偏高,但基金尚可节余52.83万元,加上风险基金在内,可累计节余143.11万元,滚存到下一保障期使用。但由于财政配套补助资金缺口90.6384万元的原因,我市第一个保障期的实际可到位基金为1,113.0536万元,除去风险基金后,可用基金为1,022.7736万元,月均可支配仅为85.23万元,造成我市第一个保障期动用了风险基金37.8064万元。
第一保障期基金节余309.2666万元,其中:风险金52.4736万元,门诊账户基金256.793万元。
三、第一保障期合作医疗运行情况
(一)促进运行规范管理
为管好、用好新型农村合作医疗基金,市合管办严格执行《儋州市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)》的规定,并在运行过程中,建立健全相关规章制度,及时出台了《儋州市六查六核实规定》、《儋州市定点医疗机构管理办法》等,进一步规范全市合作医疗行为。实行报销补偿公示制度,实现市、镇、村和定点医疗机构"四公示",随时接受农民群众和社会的共同监督。
(二)实行网上报账、审核制度
市合管办对各单位报送的每例补偿资料进行严格审核,在各定点医疗机构报送资料之前,一律要求必须先录入上网,实行网上报送、网上审核。实现了信息管理化,并可充分利用网络数据对各定点医疗机构的收费进行监控,经对其数据的对比、论证,如发现有虚报、冒报等行为的,市合管办通过深入患者家庭随访和进入医院抽查住院病历等方式,对不合理收费、降低入院标准、挂床住院等行为的,一律给予核减、缓付或拒付。
(三)制定方便快捷的报销方式
为了更好的体现新型农村合作医疗的优越性,市合管办在兑现报销工作上实行市内定点医疗机构垫付报销模式,使农民在出院结算时,直接得到补偿报销。在对定点医疗机构和市外转诊农民的支付上,市合管办通过与农业银行儋州支行签订协议,开通了网上银行服务。目前,在对定点医疗机构的转账中,实现当月报当月审当月转,对市外转诊回来报销的农民也实现15个工作日内审核、转账。做到定点医疗机构和参合患者双满意。
(四)严格执行基金管理制度
制定基金核算、财务监督管理、基金收支公示等制度。实行合作医疗基金专账管理、账钱分离、封闭运行的管账不管钱,管钱不用钱,用钱不见钱的管理模式,严格执行报销审核制度,每月对各定点医疗机构报送的补偿资料进行认真审核、汇总后,报市财政审批,由市财政合作医疗基金专户直接拨付到各定点医疗机构,市合管办和市财政社保股同时建账,确保了基金的安全与合理使用。
四、第一保障期合作医疗运行存在的主要问题
(一)补偿工作刚开始时,受到其他试点市县的"利好因素"影响,总认为合作医疗基金会出现过多结余,应该让农民得到更多的实惠,因此,适当放宽了补偿的限额。
(二)新型农村合作医疗政策还没有完全宣传到位,一些农民对制度认识不足,期望值过高,引起了一些意见和矛盾。
(三)部分定点医疗机构没有做到合理检查、合理用药、合理收费,市级两家医院的药品费用占总医疗费用的37.32%,乡镇卫生院也有很多占到33%左右的。因此,对药品特别是乙类药品的控制仍需要进一步加强。
(四)意外受伤人员所占的补偿费用过高,其他相关部门的审核(如村委会、派出所、镇政府)过于随意,很难鉴别这部分人员的受伤原因及经过。
(五)门诊的家庭账户基金使用率过低,全年只有14.67%。
(六)下一个保障期,我市将出台新的增资补偿方案,即封顶线由原来的1万元提高到1.2万元,正常分娩定补由原来的100元提高到200元,预计这两项将会增资至少80万元,这将会给下年度合作医疗基金带来巨大的压力。
五、下阶段工作措施
(一)把下一年度的合作医疗基金运行安全放在第一位。2007年我市参合人数为420128人,农民缴费6,301,920.00元(1年半),市财政应配套资金3,361,024.00元,省财政应配套资金5,041,536.00元,中央财政应配套资金8,402,560.00元。共济账户总筹资为16,805,120.00元,扣除风险基金1,260,384.00元(每人每年3元提取)后,共济账户可用资金为15,544,736.00元,平均每月可用1,295,394.66元,制定的预警线为1,101,085.46元,即合作医疗基金的使用率必须控制在85%以下。每月必须做出基金监测预警报告,如超过预警线,必须尽快查明原因,以便及时做出相应的整改措施。
(二)加大宣传力度,让广大农民朋友真正认识合作医疗政策,充分利用广播、电视、宣传栏等多种途径广泛宣传合作医疗政策和一些典型事例,公开、公示合作医疗补偿情况,让广大农民朋友了解政策,增加对合作医疗制度的信任和信心。
(三)加强转诊制度管理,对一些擅自转诊的患者,扣除个人自付费用及起付线后,按30%的比例补偿。
(四)加强对意外受伤审批制度的管理,降低意外受伤补偿比例,经审批后的意外受伤住院补偿,扣除自付费用及起付线后,按30%比例补偿。
(五)进一步加强对使用"乙类"药品的管理,所有使用自费药品或"乙类"药品必须先填写《"乙类药品目录"中的药品》申请表,必须告知患者,并征得患者的同意并签名,所使用的"乙类"药品个人必须先自负30%,余下的70%部分进入补偿范围,按比例补偿。
(六)严格执行单病种限价规定,规范各定点医疗机构医疗行为,切实减轻农民医疗费负担,发挥基金最大效益。
(七)自7月1日起,除那大镇各定点医疗机构以外,各镇定点医疗机构要实行参合病人住院定时报告及动态管理制度,各镇定点医疗机构要将在院参合农民住院情况每天通过网上或电话报告市合管办,以便于实时监控督查。
(八)所有的门诊和出院结算都必须上网在系统中当场结算,决不允许过后才上网补录结算。我们每天将派人监督各定点医院网上的报销情况,并做好登记。
(九)强化运行管理,深入调查研究并及时完善合作医疗相关管理制度,强化基金使用审核制度,确保合作医疗基金的规范管理。建立全市合作医疗工作"一月一通报,一季一分析,半年一小结"的工作机制,及时发现并解决问题,定期向市合管委汇报工作情况。争取领导重视和接受社会监督。
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