儋州市医疗保障局曝光2025年第一期

典型违法违规案例

一、儋州市人民医院违规使用医保基金被查处

2023年10月17日至2023年10月20日，国家医疗保障局赴海南省基金监管飞行检查组对儋州市人民医院2021年1月1日至2022年12月31日期间内部管理、医药服务行为、医药费用等情况开展了飞行检查工作，检查结果最后移交儋州市医保局进行处理。经调查核实，儋州市人民医院于2021年1月1日至2022年12月31日期间存在超标准收费、串换诊疗项目、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、违反诊疗规范过度诊疗、造成医疗保障基金损失的其他违法行为、未按照规定保管财务账目资料等行为，涉及违规金额8708986.72元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《海南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权适用规则》相关规定，儋州市医疗保障局对该医院违规行为依法依规进行处理：1.追回该医院违法违规使用金额8708986.72元，并对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法违规行为涉及金额5264056.35元处于1.1倍罚款5790461.99元；2.对该医院分管领导和医保办负责人进行约谈，责令该医院对违规问题进行全面整改。截至目前，已全部追回违规金额8708986.72元，行政罚款5790461.99元已全部上缴。

二、海南西部中心医院违规使用医保基金被查处

2023年10月21日至2023年10月23日，国家医疗保障局赴海南省基金监管飞行检查组对海南西部中心医院2021年1月1日至2022年12月31日期间内部管理、医药服务行为、医药费用等情况开展了飞行检查工作，检查结果最后移交儋州市医保局进行处理。经调查核实，海南西部中心医院于2021年1月1日至2022年12月31日期间存在未按照规定保管治疗检查记录资料、超标准收费、串换诊疗项目、造成医疗保障基金损失的其他违法行为、分解项目收费、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、违反诊疗规范过度诊疗、重复收费等行为，涉及违规金额10798704.02元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《海南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权适用规则》相关规定，儋州市医疗保障局对该医院违规行为依法依规进行处理：1.追回该医院违法违规使用金额10798704.02元，并对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法违规行为涉及金额6028747.23元处于1.1倍罚款6631621.95元；2.对该医院分管领导和医保办负责人进行约谈，责令该医院对违规问题进行全面整改。截至目前，已全部追回违规金额10798704.02元，行政罚款6631621.95元已全部上缴。