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发布时间:2011-11-09 00:00
参合对象:凡户口在本市的常住农村居民、进城居住的农业居民等无基本医疗保险的人员,以户为单位参加户籍所在地的新型农村合作医疗(包括在城镇上学的农业户口中小学生);失地农民、外出务工农民、回农村居住的大学毕业生、复员退伍军人和市政府规定的其他人员,可以自愿选择参加新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险,但不得重复参加、重复享受待遇。
筹资标准:2012年人均筹资标准为250元,其中个人缴纳50元,中央、省、市各级财政补助108元、74元和18元。属于孤儿、五保户、重点优抚对象、低保对象、低保边缘对象,独生子女户和纯女结扎户以及市政府规定由政府缴费的对象由市民政部门缴纳。
筹资时间:参合农民以户为单位于每年9月1日-10月31日一次性缴清下一年度的参合金。
基金分配:合作医疗基金全部设为统筹基金(含大病及门诊统筹基金、风险基金)。采用大病统筹加门诊统筹的运行模式。在镇、村两级定点医疗机构实行门诊统筹,在镇级、市级和省级定点医疗机构实行住院统筹。
基金使用:参合农民凭《合作医疗证》、户口簿或本人身份证,可以在全市范围内自由选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊、住院。并可按规定获得合作医疗基金的补偿。参合农民在定点村卫生室门诊看病的费用按30%报销,在镇级定点医院门诊看病的医疗费用按50%报销,取消日限额报销制度。参合农民每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担,超过起付线后的医疗费用从合作医疗大病统筹基金中按比例补偿。当年内有二次或二次以上住院的,起付线只限定一次,即以上一级医院的起付线为基数扣除。
参合农民在镇级医院住院免起付线,但必须采用总费用分段制补偿:300元以下按50%补偿,超出部分先减去不予补偿范围费用后按90%补偿。
符合计生政策的参合孕妇住院正常分娩每人补助500元,剖腹产每人补助2000元,高危产按住院比例报销。
封顶线:每人每年门诊、住院累计最高封顶线补偿8万元。
报销政策:
类 别 |
乡镇定点卫生院 |
县市二级定点医疗机构 |
省二级 |
省三级及省外医院 |
起 付 线 |
0元 |
500元 |
800元 |
1000元 |
补偿比例 |
90%(300元内50%) |
70% |
60% |
55% |
重大疾病 |
|
80% |
75% |
70% |
注:重大疾病包含儿童白血病、先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重症精神疾病。省卫生厅规定的其他重大疾病。
2011年第四次方案调整主要亮点:
1、计划全市逐步铺开村级门诊统筹定点,报销比例30%;
2、取消门诊日限额(28元)报销制:每次处方额直接按比例(50%)报销,上不封顶(但年累计不超过1000元/户);
3、提高了镇级住院300元以内的报销比例:由40%调到50%;
4、提高了封顶线:由5万元调到8万元;
5、增加重大疾病条款并提高报销比例:儿童先天性心脏病、白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌,重症精神病等,报销比例分别为市二级80%,省二级75%,省三级70%;
6、提高了妇女生育定额补偿水平:正常分娩由400元调到500元/例,剖腹产由1600元调到2000元/例;
7、癌症放疗、化疗,血透、腹透等慢病门诊就诊不受3000元封顶线约束(当年累计不超8万元);
8、将9类残疾人康复项目纳入报销范围;
9、药品目录由2005年版改为2010年版;
10、推行IC卡管理:将实现人人持有自己的医疗IC卡,全省通用(一卡通)。
基金补偿:参合农民到市内定点医疗机构门诊就诊,或到省武警边防总队医院、省干部疗养院(老年病医院)、海南妇产科医院、省武警总队医院、海南现代女子医院、省安宁医院、省妇幼保健院、省皮肤病医院、省平山医院(五指山安宁医院)、海南眼科医院、海南中西医结合医院、海南现代男科医院住院出院时,提供服务的定点医疗机构直接查核,给予当场垫付补偿。经批准转诊到以下定点医疗机构:省人民医院、海口市人民医院、省农垦总局医院、海南医学院附属医院、解放军第一八七医院、省中医院住院治疗发生的医疗费用,出院时直接由以上医院当场垫付报销。市外打工、暂住、探亲的参合农民因病在市外或省外住院治疗发生的医疗费用,先由参合患者自行垫付有关费用,出院后一个月内凭服务医疗机构的诊断证明书、出院小结(盖医院公章)、复式处方(慢病门诊)、医疗费用总清单、正规发票和《合作医疗证》、身份证或户口簿到市合管办审核报销,市合管办15个工作日内审核结付。
符合规定的外伤患者住院经审批后按55%的比例进行补偿,未经批准擅自转诊上级医院或到非定点医院住院治疗的按45%的比例进行补偿。
不予补偿的范围:因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、吸毒、自残、自杀、交通事故、性病、不孕不育症、性功能障碍以及《儋州市新型农村合作医疗制度实施办法(第二次修订)》里所规定的不予支付报销的范围和项目。
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