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发布时间:2009-12-08 00:00
第一条 为贯彻落实《儋州市人民政府关于印发儋州市新型农村合作医疗制度实施办法(第二次修订)的通知》(儋府<2008>51号),根据省农村合作医疗协调小组办公室、省卫生厅《关于加强新农合门诊统筹管理工作的通知》(琼农合〔2009〕2号)和《儋州市人民政府关于对儋州市新型农村合作医疗制度实施办法进行调整的批复》(儋府函<2009>125号)的精神,进一步完善我市门诊统筹制度,特制订本门诊统筹补偿管理办法(修订)。
第二条 合作医疗基金分为统筹基金和风险基金两个部分,门诊统筹补偿从统筹基金支出。原家庭账户中仍有结余基金的可以继续使用。
第三条 本办法中的“门诊统筹”是指不需住院,不属于合作医疗规定的慢性病范畴的一般门诊诊治疾病。
第四条 参合农民因病在镇定点医疗机构和定点村卫生室门诊就医,按规定享受门诊统筹基金补偿。
(一)参合农民凭《海南省新型农村合作医疗证》可在本市内各镇定点医疗机构和各村定点村卫生室就诊,享受门诊补偿。
(二)补偿标准:不设起付线,不设封顶线,不限门诊次数,但限制日最高报销数额及月次均费用数额。
1.那大地区内的一级定点医疗机构门诊统筹补偿比例为40%。
2.那大地区以外(本市内)的一级定点医疗机构门诊统筹补偿比例为70%。
3.定点村卫生室门诊统筹补偿比例为50%。
4.那大地区内的一级定点医疗机构门诊单次报销限额50元/人/天,那大地区以外(本市内)的一级定点医疗机构门诊单次报销限额35元/人/天,定点村卫生室门诊单位次报销限额20元/人/天。
5.那大地区内一级定点医疗机构的次均处方值必须控制在60元以内,那大地区外(市内)一级定点医疗机构的次均处方值必须控制在40元以内,定点村级卫生室的次均处方值必须控制在30元以内。
6.那大地区内一级定点医疗机构的次均费用超过60元的,市合管办将按60元的40%标准进行结算支付;那大地区外(市内)一级定点医疗机构的次均门诊费用超过40元的,市合管办将按40元的70%标准进行结算支付;定点村级卫生室的次均门诊费用超过30元的,市合管办将按30元的50%标准进行结算支付。
(一)治疗费:肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、门诊产前检查、牙科治疗(不含镶牙)、针灸、火罐等。
(二)医技检查费:B超、心电图、X光线、化验等常规检查费(CT、彩超等次费超过100元的昂贵大检查不纳入门诊补偿范围)。
(三)药品费(限于合作医疗目录内药品)和海南省卫生厅文件新增的儿科药品目录中规定使用的药品。
第六条 门诊慢性病治疗病种补偿按《儋州市新型农村合作医疗制度实施办法(第二次修订)》规定的病种目录执行。村卫生室暂不实行慢性病门诊报销。
第七条 结算办法和支付方式
(一)参合患者在本市合作医疗定点镇卫生院、村卫生室门诊治疗发生的医疗费用,由接诊定点医疗机构当场将补偿信息录入新农合信息系统,按补偿标准直接减免,填写《儋州市新型农村合作医疗门诊补偿记录表》,以及在患者《合作医疗证》上做好记录。获得补偿的参合农民在就诊定点医疗机构《儋州市新型农村合作医疗门诊补偿登记表》和收费发票上签名及盖手印,并在《儋州市新农合门诊统筹处方》上记录住址和联系电话号码。
(二)各定点医疗机构每月15日前将上月的账单向市合管办报账,须同时提供《儋州市新型农村合作医疗门诊补偿记录表》(一式二份)、和《儋州市新农合门诊统筹处方》(结算联)、收费发票等材料。
(三)支付方式:定点医疗机构按《门诊统筹补偿记录表》的序号顺序排列到处方(报账联),凭《门诊统筹补偿记录表》、报账联处方和门诊总发票报账。经市合管办审核结算,逐月支付。
(四)市合管办每月从定点医疗机构的结算费用中预留5%的费用作为服务质量保障金,每年对定点医疗机构履行协议情况进行年度核查考核,并依据考核结果进行奖惩。考核不合格的,市合管办有权拒付全部质量保障金,并监督定点医疗机构进行整改,30天内申请复核,仍不合格的,取消定点资格。
第八条 医疗服务与监督管理
(一)门诊统筹实行定点服务管理。采取医疗机构自愿申报,经办机构考核评估与审批发证的办法,确定医疗机构的门诊统筹定点资格,并签订服务协议。如出现骗取或违规增加新农合基金支出的,将取消其定点资格,并没收全部服务质量保证金。
(二)村卫生室定点原则:先行试点,成熟一个,确定一个;每个行政村设村级定点卫生室不超过1个,服务人口多或自然村庄较分散的行政村,由市卫生局按照便民原则规划定点村卫生室个数,经考核评估合格后予以定点。
(三)村卫生室定点基本条件:1.乡村一体化管理的甲级村卫生室优先纳入村级定点;2.医疗条件较好、管理规范的村卫生室优先纳入村级定点;3.村卫生室严格做到诊疗有日志、发药有处方、收费有票据(财税部门认可的);4.有电脑并连接互联网,可以开展海南省新型农村合作医疗管理信息系统进行网络报账。
(四)必须坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则,引导农民合理就医,严禁开“大处方”、“做套餐式”的检查,抗生素联合使用不得超过二个品种;除抗严重过敏、抗高热惊厥等急救情况下,原则上不得使用激素;输液治疗应按照《临床诊疗技术操作规范》要求的适应症严格限制,坚持口服药能治疗的,不用肌肉注射治疗;肌肉注射治疗能解决的,不用输液治疗。原则上不使用“乙类目录”药品。
(五)必须使用市合管办统一制作的《儋州市门诊统筹补偿记录表》、专用处方和地税监制的发票。
(六)必须在《门诊统筹补偿记录表》和专用处方上有就诊参合农民签名并盖指印,并注明详细住址和联系电话号码。
(七)必须规范书写处方,填完专用处方所有的项目。
第九条 定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作。在为患者结算补偿时,必须坚持“先验证、后补偿”的原则,做到门诊补偿登记,门诊发票、费用清单(或复式处方)、医疗证费用记录、网上记录“五对口”,确保门诊补偿准确真实。并设立举报投诉箱,公布投诉电话(市合管办电话)对投诉事件及时调查,处理和回复。
第十条 市合管办每年定期和不定期对各定点医疗机构门诊统筹基金的补偿和管理情况进行检查,及时通报检查情况。定点医疗机构每月要张榜公布本机构门诊费用补偿情况。确保农村合作医疗基金补偿的公开、公平、公正。定点医疗机构要把《合作医疗门诊收费价格标准》和《常用药品价格》实行上墙公示,接受群众监督。加强定点医疗机构的管理,采取有效措施,控制医药费用不合理增长,每季度分析一次,设置门诊统筹基金使用预警制度。
第十一条 定点医疗机构必须严格执行新农合有关管理规定,积极开展政策宣传,实行药品统一招标采购,统一配送,统一限价。各定点单位使用的药品和开展的检查项目收费,必须严格执行物价政策规定。
第十二条 下列情况不属于门诊统筹补偿范围
(一)在本市内非定点医疗机构、二级(或二级以上)医疗机构及本市以外的医疗机构所发生的门诊医疗费用。
(二)《合作医疗门诊用药目录》之外的药品费用。
(三)《儋州市新型农村合作医疗制度实施办法》(第二次修订)所规定的不予支付费用的诊疗项目。
(四)与疾病无关的检查费、药品费用。
(五)经审查属舞弊行为的医疗费用。
(六)超出药品限价,医疗项目限价的部份。
(七)婚检、计划免疫项目。
(八)药品目录中规定的二线限制用药和工伤保险药品目录。
(九)未使用统一版本处方开药。
(十)处方必填项目填写未完整。
(十一)无患者签名、未盖指模印。
(十二)处方书写不符合规范要求。
(十三)报销后未在规定时限内上网记录或未记入医疗证。
(十四)超时报账。
第十三条 奖罚
(一)市管委会对在门诊统筹工作中,认真履行职责,积极工作并取得显著成绩单位和个人给予表彰。
(二)对有下列行为之一的单位和个人,按规定给予处罚。
1、弄虚作假、徇私舞弊,套取门诊统筹基金;
2、采取分解处方、虚开处方(冒名签字)、假发票等办法套取门诊统筹资金的严重违规违纪行为。
3、报账处方与存根处方记录不一。
4、将药品进行倒卖。
5、利用职权开搭车药、回扣药及串换药品。
6、其他违反新农合管理规定的。
对违反以上规定的单位和个人,情节较轻的给予警告、通报批评并限期整改,情节较重的给予套取基金数额的5至10倍的罚款并取消其定点医疗机构资格,对有属医务人员行为的,情节严者由卫生行政部门取消其执业资格。
第十四条 本办法自
二OO九年五月三十一日
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