儋州市东成镇“1·5”起重伤害死亡

事故调查报告

2023年1月5日10时10分，在东成镇老市场后面工地，詹双华组织两辆汽车起重机和彭凯利、彭晓林等工人安装门式起重机（俗称“龙门吊”），在吊装门式起重机主梁作业过程中，汽车起重机的吊带突然断裂，导致站在门式起重机主梁上作业的彭凯利与主梁一并掉落，致其身体多处受伤，120赶到现场抢救无效，确认其已无生命体征。

为查清事故发生经过和原因，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，2023年1月6日，市政府成立了由市政府副秘书长江诗文任组长，市应急管理局局长吴壮海任副组长，市应急管理局、市人社局、市公安局、市住建局、市市场监督管理局、市总工会、市综合行政执法局和东成镇政府组成事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，同时邀请专家参与调查，提供技术支撑。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；认定了事故的性质和事故责任；提出了对事故责任者的处理建议；总结事故教训，提出防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位（个人）基本情况

 1.詹双华，男，汉族，55岁，身份证号码：420105************；文化程度：高中；户籍所在地：武汉市******，现住址：海南省******。经查詹双华是组织安装门式起重机的个人,不是个体工商户，没有办理任何营业执照。

2.李克勤，男，汉族，44岁，身份证号码：460003************；户籍所在地：海南省*****，是琼F08418汽车起重机车主。持有A2D机动车驾驶证，初次领证日期：2004-06-01，有效期限：2020-06-01至长期。于2022年5月自购一台全新徐工牌汽车起重机专门从事吊车吊装业务，已购买车辆强制险，人身意外险。

（二）事故相关人员概况

1.彭晓林，男，43岁，湖北人，身份证号码：420124************；户籍所在地：武汉市******，现住址：海南省*********，有电工特种作业操作证。詹双华让彭晓林从事安装门式起重机机电工作，口头约定工钱为500元/天，詹双华未给彭晓林购买保险。

2.彭凯利（死者），男，36岁，湖北人，身份证号码：420117************；户籍所在地：武汉市******，经查询无特种作业焊工证。詹双华让彭凯利从事安装门式起重机焊工作业，口头约定工钱为400元/天，詹双华未给彭凯利购买保险。

3.许博权，男，汉族，39岁，身份证号码：460004************；家庭住址：海南省******，持有建设类建设机械岗位培训合格证书和建设机械施工上机操作培训合格证，公示编码：0852101748509，操作机种：汽车式起重机操作；学习期间：2021年05月01日至2021年07月31日；使用期限：2021年08月08日至2027年08月07日；公示机构：中国建设教育协会建设机械职业教育专业委员会。该人是李克勤雇佣操作琼F08418汽车起重机的作业人员，具备操作汽车起重机的资质。

4.许治权，男，39岁，身份证号码460004************；家庭住址：海口市******。是琼C34332汽车起重机的司机和操作员，持有特种设备作业人员证（流动式起重司机），证书编号：460004************，档案编号：HNTKF201204-013-044，持有B2E机动车驾驶证，初次领证日期：2004-09-15，有效期限：2020-09-15至长期。具备驾驶和操作汽车起重机的资质。

（三）事故机械车辆和设备基本情况

1.事故琼F08418汽车起重机情况

事故汽车起重机生产企业名称：徐州重型机械有限公司；车辆品牌：徐工/XCMG；制造日期：2021年04月30日；车辆注册类型：专项作业车；车辆型号：XZJ5397JQZ40KZ；车辆识别代码（VIN）：LXGCPA390MA009101；发动机编号：D9213004350；发动机型号：SC9DF340Q5 ;最大额定总起重量40吨，外廓尺寸14255mm×2800mm×3545 mm,转台尾部回转半径为4150（平衡重处）、3755（主卷处）；注册日期：2021-06-01；发证日期：2021-06-01。

2.被吊物门式起重机情况

门式起重机是詹双华从湖北购买的二手设备，制造单位：河南省远征起重机械有限公司；产品品种：电动葫芦门式起重机；型号规格：MHD10-20 A3;产品编号：2009171；设备代码：427041066202000084；制造完成日期：2020年9月；额定起重量：10t；跨度：20m；整机工作级别：A3；起升高度：9m。事故发生时，琼F08418汽车起重机正在吊装门式起重机主梁，主梁长约35米，经实地测量，门式起重机的主梁重量约为7吨。

（四）事故现场情况

现场位于儋州市东成镇原东成市场内，属于室外现场。现场的东侧是菜地及橡胶林等；南侧是居民房等；西侧是北部湾大道及民宅等；北侧是民宅等。中心现场靠东侧停放着两辆汽车起重机，两辆汽车起重机之间地面上平放着一个呈长方形状的铁架，铁架南侧的吊车吊臂呈伸展状，吊臂的吊绳吊在半空中，吊绳的吊带下端断面呈不规则状，吊绳正下方西侧地面上遗留有一个氧气罐及一个煤气罐，煤气罐的西侧地面上有一段吊带及一个金属部件，铁架的最西侧遗留有一个电焊机、手套及安全绳等，安全绳表面遗留有红色物质，安全绳上方南侧铁架表面遗留有红色物质，安全绳上方北侧铁架上遗留有焊条等，铁架的南侧堆放着一堆碎石，铁架的北侧地面上平铺着一张被子，移开被子后，被子的下方是一具男性尸体、一张被子及一个枕头，男性尸体头朝南脚朝北呈仰卧状平躺在地面上，尸体的头部下方枕着一个枕头，尸体脚穿一双运动鞋，身上穿一套长袖迷彩服。

事故现场概况1

事故现场概况2

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

琼F08418汽车起重机车主李克勤按照事先与詹双华的约定，2023年1月5日8时，驾驶琼F08418汽车起重机到达事发现场后，即电话联系雇佣操作汽车起重机的从业人员许博权，许博权到达事故现场后，詹双华便开始组织彭晓林、彭凯利、李克勤、许博权和许治权等人开展安装门式起重机工作。大约10时左右，许博权到琼F08418汽车起重机车上拿了4条布吊带，其中两条可以吊8吨，另外两条可以吊5吨。接着詹双华和彭凯利、彭晓林将2根8吨的吊带绑在主梁一侧，2根5吨吊带绑在主梁另外一侧，4条绑带分四个点绑在4个不同的地方。四条布吊带绑好后，詹双华未按照安装门式起重机的规程，指挥彭凯利站在门式起重机主梁上右边的指定位置，准备下步焊接作业。然后，许博权操作琼F08418汽车起重机进行吊装门式起重机主梁作业，主梁约有35米长，随着吊装作业的开始，为了防止主梁吊起后摇摆，詹双华和彭晓林在主梁两侧拉住已经固定好的绳子，避免主梁摇摆。当吊装作业将主梁吊到距离地面高度约8米时，突然两条8吨的吊带先行断裂，紧接着两条5吨的吊带也断裂了，主梁和彭凯利一起坠落到地面，彭凯利倒在主梁右侧，其身体多处受伤，120医务人员到达事故现场抢救无效，确认其已无生命体征。

（二）事故救援情况和善后工作情况

1.事故救援情况

事故发生后，海南963120急救中心于2023年1月5日10时12分接到报警，10时17分出诊，10时40分到达事故现场，立即对彭凯利进行抢救，经抢救无效后，确认其无生命体征，11时3分医务人员离开现场。11时45分，东成派出所接到群众报警，11时46分下达出警命令，到达现场后了解情况，立即上报市公安局，市公安局技术支队和法医接警情，13时16分到达事故现场，马上开展现场勘验。13时10分许，市应急局接110指挥中心指令，立刻指派工作人员前往事故现场了解基本情况，与儋州市公安局法医、东成镇政府工作人员、东成派出所民警对事发地进行初步勘察和事故初查。

2.善后工作情况

事故发生后，东成镇和市应急管理局多次组织詹双华、李克勤等当事人与死者彭凯利家属进行协商，双方因理赔数额分歧较大，未果。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

（一）死亡1人

死者：彭凯利，男，36岁，湖北人，身份证号码：420117************，武汉市******。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约100万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

    汽车起重机操作员许博权安全意识淡薄，违章操作，违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3.0.18及3.0.21条以及徐工集团对该汽车起重机制定的《汽车、全地面起重机安全手册》1-5-3“十不吊”之规定，明知被吊物上面有人仍然进行吊装作业，吊带突然断裂，被吊物和人员高处坠落，造成彭凯利死亡，导致事故的发生，是事故发生的直接原因。

   （二）事故发生的间接原因

1.詹双华未认真落实安全生产主体责任，对作业人员安全生产教育和培训不到位，安全技术交底不到位，导致作业人员不具备必要的安全知识和安全防范意识，不能识别吊装作业安全风险，冒险作业；未取得安装特种设备的许可，违规组织无安装特种设备资质的人员进行安装作业，非法从事特种设备安装活动； 作业现场安全管理不到位，未教育和督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未采取技术、管理措施及时发现并消除作业人员违章冒险作业存在的事故隐患。  

2.车主李克勤，作为吊装业务的承接人，在作业现场存在作业人员违反安全吊装作业的安全隐患而未加强管理和及时制止，致使雇佣的汽车起重机操作员未能遵守安全规定，明知有安全隐患仍进行吊装作业。

3.市市场监督管理局履行行业安全生产管理职责不到位，未能及时发现詹双华非法从事特种设备安装活动。

4.儋州市东成镇政府，履行属地安全生产管理职责不到位，未能及时发现詹双华非法从事特种设备安装活动。

（三）事故性质

经事故调查组认定，儋州市东成镇“1·5”起重伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任单位和相关人员的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1、彭凯利，安全意识淡薄，违章作业、且未正确穿戴个人防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，对事故发生负有一定责任，因其在事故中已经死亡，免予追究责任。

2、李克勤，琼F08418汽车起重机车主，未严格落实安全生产主体责任，安全技术交底不到位，在进行吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对作业现场疏于管理，未能及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一和第四十三条之规定，对事故的发生负有管理责任，建议儋州市综合执法局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款之规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

3、许博权，琼F08418汽车起重机操作员。安全意识淡薄，违章作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定、《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3.0.18及3.0.21条以及徐工集团对该汽车起重机制定的《汽车、全地面起重机安全手册》1-5-3“十不吊”之规定，对事故发生负直接责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，其行为触犯了《中华人民共和国刑法（2020年修正）》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议将其移送公安机关追究刑事责任。

4、詹双华，未认真落实安全生产主体责任，对作业人员安全生产教育和培训不到位，安全技术交底不到位；未取得安装特种设备的许可，擅自违规组织无安装特种设备资质的施工队伍进行安装特种设备门式起重机，非法从事特种设备安装活动；作业现场安全管理不到位，在进行吊装作业活动中，明知存在事故隐患，继续作业存在危险，仍冒险组织作业，让彭凯利随门式起重机主梁一起调运至高空焊接作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条、第二十八条、第四十三条等规定；违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十八条和第二十三条相关规定；违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3.0.18及3.0.21条有关安全管理的规定，导致事故的发生，对事故的发生负有主要责任和领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条的规定，其行为触犯了《中华人民共和国刑法（2020年修正）》第一百三十四条的规定，涉嫌强令、组织他人违章冒险作业罪，建议将其移送公安机关追究刑事责任。

（二）对相关单位的处理建议

1.儋州市东成镇人民政府履行属地安全生产管理职责不到位，建议东成镇人民政府向儋州市人民政府作出书面检查，并将检查报市纪委监委、市应急管理局备案；建议市安委会主要领导对东成镇镇党委书记、镇长进行约谈；建议市安委办主要领导对东成镇政府分管安全生产领导和包点领导给予约谈并全市通报批评。

2.市市场监督管理局履行行业安全生产管理职责不到位，建议市安委办主要领导对其分管特种设备安全生产领导和科室负责人给予约谈。

六、事故防范和整改措施

为了深刻吸取儋州市东成镇“1·5”起重伤害死亡事故教训，引以为戒、举一反三，本着严格落实“四不放过”的原则,切实加强施工安全生产管理，促进我市特种设备行业安全发展，针对本次事故暴露出的问题，提出以下整改措施：

（一）市委办要加强安全生产宣传力度，以此事故教训，在全市开展安全警示教育活动，使我市生产经营单位和相关从业人员充分吸取到事故教训。促进生产经营单位要严格按照法律法规要求，制定完善安全生产责任和相关安全管理制度，进一步强化安全生产责任制，严格落实安全生产风险管控措施，加强对生产经营活动中存在的安全隐患排查治理工作。加强起重吊装作业现场的安全管理，坚持旁站监督，坚决制止纠正作业人员违章行为；扎实做好从业人员的安全教育培训工作，定期进行事故警示、安全知识更新教育,按规定逐级进行安全技术交底，使作业人员具备必要的安全操作技能，进一步提高从业人员安全意识,提升事故预防、控制能力；要制定危险性较大作业施工的专项施工方案，严把起重设备及操作人员的准入关，不具备安全条的人员坚决不用，从源头上保证起重吊装作业安全。

（二）市应急局、市市场监督管理局和属地镇政府按照各自职责，联合加强对我市辖区内特种设备安装进行安全监管，做到安全监管关口前移，及时发现、制止、打击违法违规行为，指导生产经营单位遵法守法，做到信息共享，齐抓共管，杜绝类似事故的发生。

（三）市市场监督管理局要严格落实安全生产监管职责，举一反三，对本辖区内特种设备进行一次专项安全大检查，全面深入细致地开展隐患排查治理和“打非治违”工作。特别对学校、幼儿园以及医院、车站、客运码头、商场、体育场馆、展览馆、公园等公众聚集场所的特种设备，实施重点安全监督检查，防止类似事故的发生。

（四）东成镇政府要严格落实安全生产监管职责，举一反三，全面深入细致地开展隐患排查治理和“打非治违”工作，杜绝无证经营，加强企业的安全监管，切实采取措施，摸清底数，加强安全生产法律法规的宣传教育，督促企业建立健全安全生产管理制度和安全生产责任体系，组织员工安全生产教育培训，保障安全投入，依法落实企业主体责任，防止类似事故再次发生。

儋州市东成镇“1·5”起重伤害死亡事故调查组

         2023年2月28日