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发布时间:2018-07-15
各镇,市直机关、企事业各单位,驻市各单位:
为贯彻落实省卫生计生委 省民政厅 省人社厅 省扶贫办四部门《关于进一步明确农村贫困人口医疗保障政策措施的通知》(琼卫财务〔2018〕8号)要求,进一步提升健康扶贫工作成效,遏制因病致贫、因病返贫,助力打赢脱贫攻坚战,同时防止过度医疗,现就有关事项通知如下:
一、保障对象
全市建档立卡贫困人口、农村低保对象和农村特困供养人员(以下简称“农村贫困人口”)。
二、保障内容
(一)政府代缴新农合和大病商业补充保险
政府代缴农村贫困人口新农合参合费用(2018年标准为180元/人)和大病商业补充保险费用(2018年标准为20元/人)。
代缴流程:每年9月15日前,市扶贫办将农村建档立卡贫困人口名单报市民政局→市民政局向市财政局申请代缴农村贫困人口参合费用→市民政局将已代缴的名单报市合管办→市合管办将名单内的人员在新农合结算系统上维护为已参合状态,并购买大病商业补充保险。
(二)筑牢“五道”基本医疗保障防线
1.门诊报销
(1)普通门诊:建档立卡贫困人口在镇卫生院和村卫生室普通门诊合规费用新农合报销比例55%;农村低保对象和农村特困供养人员在镇卫生院普通门诊合规费用新农合报销比例50%。
普通门诊报销流程:持健康卡即可在镇卫生院、村卫生室直接报销。(其他医疗机构普通门诊不予报销)
(2)25种特殊慢性病门诊:公立医院25种特殊慢性病门诊费用实际报销比例达到80%以上。其中,建档立卡贫困人口合规费用新农合报销75%,民政报销25%;农村低保对象和农村特困供养人员合规费用新农合报销70%,民政报销30%。因使用报销目录外药物等造成实际报销比例达不到80%以上的,由医疗保障专项资金报销至80%以上。
25种特殊慢性病门诊报销流程:
市内公立医院:在市内公立医院就医后,持慢病证和健康卡即可在就医医院完成新农合、民政医疗救助、医疗保障专项资金“一站式”结算,实际报销比例达到80%以上。
市外公立医院:在市外公立医院就医后,实际报销比例未达到80%以上的,持疾病证明原件、发票原件、结算清单原件、贫困患者身份证或户口本复印件、健康卡复印件、扶贫手册或低保、特困证复印件到市合管办办理民政医疗救助和医疗保障专项资金报销手续。
2.住院报销
新农合:住院发生的合规费用报销比例为:建档立卡贫困人口镇级医院90%、市级医院80%、省属二级医院70%、省属三级医院65%、省外医院55%。农村低保对象和农村特困供养人员比建档立卡贫困人口低5个百分点。
大病保险:住院发生的医疗费用经新农合报销后,剩余的合规医疗费用按50%-75%的比例予以报销。起付线4000元,年度最高报销限额22万元。
大病商业补充保险:住院发生的医疗费用经新农合、大病保险报销后,剩余的合规医疗费用按40%-70%的比例予以报销。起付线800元,年度最高报销限额5万元。
民政医疗救助:住院发生的医疗费经新农合、大病保险、大病商业补充保险报销后,剩余的合规费用在1万元(含1万元)以内的按70%的比例救助,1万元以上的按75%的比例救助。年度最高救助限额5万元。农村特困供养人员的住院合规医疗费用经新农合、大病保险、大病商业补充保险报销后,剩余费用由市民政局给予100%报销。
医疗保障专项资金:住院发生的医疗费用经新农合、大病保险、大病商业补充保险、民政医疗救助后,实际报销比例仍达不到90%以上的,由医疗保障专项资金报销至90%以上。不设封顶线。
住院报销流程
市内公立医院:到市内公立医院就医,持身份证和健康卡即可在就医医院完成新农合、大病保险、大病商业补充保险、民政医疗救助、医疗保障专项资金“一站式”结算,住院医疗费用实际报销比例达到90%以上。
市外公立医院:到市外公立医院就医,需市内二级以上医院开具转诊证明,并由市卫生计生委、市合管办共同开具转院介绍信。住院医疗费用实际报销比例未达到90%以上的,由市合管办统一受理,市合管办每周将需要办理民政医疗救助的移交市民政局,市民政局三个工作日内办理审批,并将办理结果送市合管办。
办理住院报销回补需提交材料清单:疾病证明原件、发票原件、结算清单原件、身份证或户口本复印件、健康卡复印件、扶贫手册或低保、特困证复印件。
三、规范特殊慢性病管理
(一)简化慢病证的办理程序。将办理权限下放到市内各公立医疗机构,为符合条件的保障对象办理慢病证,确保办证率100%。
(二)为农村贫困人口开展家庭医生签约,实现全覆盖。
(三)将患高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍疾病的农村贫困人口纳入公共卫生项目管理。其中,高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病患者按基本公共卫生项目管理要求每年免费体格检查1次,肺结核、严重精神障碍患者按重大公共卫生项目管理要求给予门诊免费服药治疗。
(四)加大对贫困严重精神障碍患者的救助。门诊服药治疗的,经慢性病门诊医保报销后,自付合规药费由重大公共卫生项目专项资金(平均1330元/年/人)给予报销,报销比例可达到100%;住院治疗的,按基本医疗保障五道防线报销比例不低于90%。居家托养累计半年以上的,按照一级精神残疾150元/月/人,二级精神残疾100元/月/人,三、四级精神残疾50元/月/人标准,给予监护人补助。危险性评估为三级以上的贫困严重精神障碍患者,由监护人看管一年内没有发生肇事肇祸事件的,给予监护人以奖代补监护管理补贴3000元/人/年。
四、开展大病专项救治
开展“食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、重型地中海贫血、白內障”11种大病专项救治。海南西部中心医院、市人民医院为救治定点医院。2018年底,大病救治率达到100%。
五、防止过度医疗
各公立医疗机构要认真执行《海南省建档立卡农村贫困患者住院控费暂行规定》(琼卫医〔2016〕56号),严格落实医疗费用控制规定,严禁开进口药和辅助营养药,坚决杜绝过度医疗行为。对违规者,严肃追究有关人员责任。贫困患者提出超过疾病治疗需求的,当事医生要拒绝并做好解释工作。
六、优化就医便民服务
全面落实农村贫困人口省域内公立医疗机构住院“先诊疗后付费”,全面实行“一站式”结算。各医疗卫生机构要为行动不便的农村贫困人口患者提供就医便利服务。市卫计委设立我市健康扶贫咨询热线电话23317055,指定专人解答健康扶贫政策。
七、加强村医和计生员队伍建设
加强我市乡村医生和计生员队伍建设,每个卫生室至少有1名合格乡村医生,更好地发挥乡村医生和计生员充当农村居民健康“守护人”的作用。推进村卫生室标准化建设,年内全市村卫生室标准化建设达标率达到95%以上。
八、鼓励社会捐助
对患重大疾病或家庭多人患病,造成个人负担的医疗费用超出家庭承受能力的,市卫计委负责牵头发动各种慈善组织、基金会等社会力量进行救助。
九、深入宣传和帮扶
市卫计委从本系统抽调人员,每镇2人,脱产开展健康扶贫工作,纳入驻村工作队管理,一驻三年。制作通俗易懂的健康扶贫政策宣传明白卡张贴至贫困户家中,并组织开展驻村工作队、镇村干部健康扶贫政策培训。公立医疗机构每次“一站式”结算后打印结算告知单给贫困患者本人或其家属,力争实现健康扶贫政策家喻户晓、人人皆知。
十、提高健康扶贫信息化工作水平
市卫计委负责大力推进健康扶贫信息化工作,保障乡医入户讲解工作经费,确保他们能够熟练帮助贫困患者完成后续报销。要加强培训,提高基层信息员使用管理健康扶贫信息系统的能力,督导其及时录入辖区内农村贫困人口的医疗救治、保障、服务等数据,力求健康扶贫数据真实、准确、全面,监测到位。
(儋脱贫指〔2018〕20号)关于进一步落实农村贫困人口医疗保障政策措施的通知.doc
儋州市打赢脱贫攻坚战指挥部
2018年7月15日
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