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发布时间:2007-08-06 00:00
儋州市新型农村合作医疗制度
实施办法(修订)
第一章 总 则
第一条 为了保障广大农村居民获得基本的医疗卫生服务,提高健康水平,加快社会主义新农村建设步伐,实现全面建设小康社会目标,根据国务院办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发<2003>3号)和《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》 (国办发<2004>3号),以及省人民政府办公厅《关于印发海南省新型农村合作医疗试点意见的通知》(琼府办<2003>84号)精神,按照2005年全国、全省新型农村合作医疗试点工作会议要求,结合我市实际,制订本实施办法。
第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新型农村合作医疗制度遵循“政府组织引导,尊重群众意愿;多方筹措资金,保证收支平衡;实行市级统筹,突出大病重病;报销及时兑现,社会公开监督”的原则组织实施。
第四条 凡户口在本市的常住农村居民,以户为单位,均可参加农村合作医疗;居住农村地区的城镇户口居民、进城居住的农业居民、城市建设征地农转非居民及渔民等无基本医疗保险的人员,也可以户为单位参加农村合作医疗。本户中已享受基本医疗保险的人员不能参加合作医疗。农垦系统暂不列入本实施办法范围。
第五条 参加合作医疗的人员(以下简称参合人员),享有按规定要求的服务、医疗费用补偿及对合作医疗进行监督的权利,有按期缴纳参保金和遵守农村合作医疗各项规章制度的义务。
第六条 新型农村合作医疗制度执行年度为每年1月1日至12月31日。参合人员以户为单位缴纳参合费、注册登记、办理《海南省新型农村合作医疗证》(以下简称《合作医疗证》),并持证就医及报销。当年度参加,当年度受益。
第七条 孤儿、五保户、特困家庭及特困残疾人等群体的个人参合金由民政部门从农村医疗救助基金中列支,统一代缴。
第二章 组织机构及职责
第八条 市政府成立由市政府领导、有关部门领导和参合农民代表组成的“儋州市新型农村合作医疗管理委员会”(以下简称“市合管委”),负责全市合作医疗组织、协调、监督和管理工作。市合管委的职责是:组织制定和修改农村合作医疗实施办法;审定年度农村合作医疗实施方案;负责实施办法和年度方案的组织实施及检查督促;资金的筹集、管理;资金预算、决算的审定;组织考核奖惩等。
市合管委下设办公室,全称为“儋州市新型农村合作医疗管理委员会办公室”(挂牌“儋州市新型农村合作医疗管理委员会办公室”,简称“市合管办”)。挂靠在市卫生局,是全市农村合作医疗的经办机构,负责日常业务工作。其主要职责是:
(一)制定年度农村合作医疗工作方案,建立和完善各项管理规章制度;
(二)负责全市农村合作医疗基金的营运和管理,编制基金的预算和决算方案;
(三)负责审核、认定农村合作医疗定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)以及监督定点医疗机构的服务质量及费用水平;
(四)负责《合作医疗证》的核发和医药费用报销凭证的审核;
(五)对镇(区)经办机构实施监督管理,查处各种违规行为;
(六)对合作医疗管理人员进行培训和考核;
(七)处理日常事务,协调各部门、各方面的关系,对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解与处理;
(八)建立合作医疗信息管理系统,负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用与传递;
(九)对农村合作医疗参与者提供咨询服务等;
(十)定期向市合管委报告工作,执行市合管委交办的其他工作等。
第九条 各镇成立“新型农村合作医疗管理委员会”(简称“镇合管委”)。由各镇领导、卫生院院长、农税所所长、村(居)委会书记代表和参合农民代表组成。其职责是:负责本镇农村合作医疗的组织、协调、管理、监督和指导工作;承担上级合管委(办)委托的有关工作;负责宣传、发动、组织本镇辖区内农民参加合作医疗;按照政策规定组织发动农民自愿缴费、村集体经济组织投入扶持资金;协调处理本镇合作医疗的其它事宜等。
镇合管委下设“新型农村合作医疗管理工作站”(简称“镇合管站”),作为本镇辖区范围内的经办机构,机构设在镇政府。其职责是:负责协助镇合管委做好宣传、发动、组织辖区农民参加合作医疗的工作;按照政策规定代收农民个人缴费和村集体经济组织的扶持资金;及时填报各种报表及有关信息的收集上报;协调处理镇合作医疗的其它事宜,完成镇合管委及市合管办交办的工作等。
第十条 各村(居)委会成立“新型农村合作医疗管理小组”(简称“村或居委会合管组”),人员以村(居)委会书记、主任、会计、参合农民代表组成。其职责是:引导、发动村民参加合作医疗,筹集、上缴合作医疗资金;收集并公布有关信息;监督参合农民的就医行为;完成上级合管机构交办的其他工作等。
第十一条 各级经办机构的人员工资,市合管办工作经费列入市财政预算,不得从合作医疗基金中提取。各合管站、村(居)合管组的工作经费由市、镇财政负责解决。工作经费原则上按农村居民人数安排:10万人以下的按人均年不低于1元安排,10万人以上的超出部分按人均0.7元安排。征收经费按征收基金总额2%列入市财政预算安排。
第三章 基金筹集
第十二条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相关结合的筹资机制。其筹资水平为:
(一)参合人员每人每年10元,孤儿、五保户、特困家庭、重点优抚对象、特困残疾人员(由市民政局确定)由市民政部门缴纳;
(二)市财政按参加合作医疗人数每人每年补助8元;
(三)省财政按参加合作医疗人数每人每年补助12元;
(四)中央财政专项转移支付资金按参加合作医疗的人数每人每年补助20元。
第十三条 鼓励、倡导社会团体、企业和个人捐赠资助新型农村合作医疗。
第十四条 各级政府负责组织、宣传、发动和引导本镇辖区内的农民参加农村合作医疗;农税征收机关负责农民个人统筹费的收缴,在收缴到农民个人参合金后,及时出具“海南省政府非税一般缴款书??新型农村合作医疗基金收款收据”。
第十五条 农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务,不能视为增加农民负担。
第十六条 参合农民以户为单位,于每年的?一次性缴清下一年度参合金,可提前缴纳或一次性缴纳多年参合金,但不能逾期补缴。
第十七条 积极推行“滚动式筹资模式”,即参合农民在定点医疗机构消费结报费用时,在征得其本人同意的情况下,定点医疗机构可受托续征(代扣代缴)参合农户的下一保障年度的参合金。
第十八条 对已参合农民在下一保障年度未继续参合者,其家庭账户结余资金不得退还,可继续使用,直至用完为止。
第十九条 参合人员因户口迁移离开本市或死亡的,其所在村(居)委员会应在30日内报告当地合管站,由当地合管站在7日之内到市合管办办理注销手续。
第四章 基金管理
第二十条 合作医疗基金由市合管委及其经办机构进行管理。市合管委在农业银行儋州支行设立儋州市农村合作医疗基金财政社保专户,实行专户储存,专户管理,专款专用,不得挤占和挪用。
第二十一条 基金的收缴划拨:
(一)参合人员个人缴费部分由镇农税所代收后及时转入市农村合作医疗基金财政社保专户;
(二)市财政补助资金由市财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数,按标准及时划拨到市农村合作医疗基金财政社保专户;
(三)中央和省财政补助专项资金,经省财政厅、卫生厅对全市参合的实际人数和市财政补助资金铁到位情况进行核定后,划拨到市农村合作医疗基金财政社保专户;
(四)社会团体、企业及个人捐资资助农村合作医疗的部分,由市红十字会或市慈善会统一接收,并及时纳入市农村合作医疗基金财政社保专户;
第二十二条 合作医疗基金由市合管办按照“以收定支、收对平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。年终,市合管办应及时编制合作医疗基金年度决算,报市合管委和财政部门审核。
第二十三条 合作医疗基金分为统筹基金(含住院医疗基金、风险基金)和家庭账户基金,基金分配为:
(一)住院医疗基金按人均37元提取,用于参加合作医疗患者住院报销在封顶线以内的补偿;
(二)家庭账户基金按人均10元提取,用于参加合作医疗人员门诊医药费、冲销住院自付费用、预防保健、健康体检等的补偿;
(三)风险储备基金按人平均3元提取,主要用于参加合作医疗农民因病住院医药费用补偿额超过最高封顶线以上,但仍然会造成因病致贫、返贫病例的救助;用于合作医疗基金的财务透支和传染性疾病大流行等意外情况的应急。
上一年度合作医疗资金结余原则上转入下一年度合作医疗基金的风险储备基金中使用。
第五章 基金补偿
第二十四条 合作医疗基金以保大病住院为主,同时兼顾受益面,适当补偿门诊医药费用。基金的使用按照“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”的原则,规定补偿范围、补偿比例、起付线、封顶线。
第二十五条 参合人员凭本户《合作医疗证》,可以在全市范围内自由选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构门诊就诊和住院治疗。并有权按下列补偿范围、标准和办法享受合作医疗基金的补偿:
(一)补偿范围
1、疾病补偿范围
(1)凡门诊就诊、住院治疗、住院分娩(高危产妇按住院治疗补偿)、所规定慢性病门诊治疗报销病种均可按规定获得合作医疗基金的补偿。
(2)所规定慢性病门诊治疗补偿的病种为:二期以上高血压(含二期),心脏病并发心功能不全,糖尿病,肝硬化,慢性肝炎,中风后遗症,癌症,慢性肾功能衰竭,精神分裂症,再生障碍性贫血,帕金森氏重症,系统性红斑狼疮,类风湿脊柱僵直变形,慢性盆腔炎,慢性附件炎、颈腰椎间盘突出等16种。
慢性病病种的鉴定以市级或市级以上医疗机构的鉴定为准,精神病的鉴定以专业防治机构的鉴定为准(无需转诊可直接在专业防治机构治疗)。参合人员申办《慢性病医疗证》时,必须凭市级或市级以上医疗机构的鉴定报告、疾病证明、检查检验报告或以往的病史病历证明到市合管办申请办理,凭《慢性病医疗证》可以在定点医疗机构门诊治疗和报销。
(3)参合年度里未享受过住院治疗、住院分娩、非住院慢性病补偿的参合家庭,由经办机构组织免费体检(体检办法另行制定)。
2、医疗费用补偿范围
(1)门诊:补偿门诊医药费、冲销住院自付费用、预防保健、健康检查等费用。
(2)住院:补偿医药费用。包括药费(药品目录参照2005年版《海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行,危重病症使用目录外药品的费用,经申请市合管办批准后列入报销范围);普通床位费(按20元以下/天标准);手术费;中医针灸、推拿治疗费;处置费;输液费;输血费;输氧费;常规影像检查(A超、B超、心电图、X光透视及拍片)费;100元以内(含100元)的单项化验检查费;细菌培养+药敏;放疗、化疗、介入治疗等。
3、住院特殊治疗服务项目的补偿范围
核磁共振、CT、彩色B超、内窥镜检查、造影;急救车费,高值医用材料,X刀、r刀,血液透析,高压氧仓治疗,危重病监护仪监护等特殊治疗服务项目的费用按30%给予补偿。
(二)补偿标准
1、门诊补偿标准:家庭账户里的累计总额资金实行包干使用,可一次或多次用完为止。当年超支不补,结余滚存,但不得抵缴下年度个人应缴的参保金,也不得退返现金。
2、住院补偿标准:
(1)起付线:卫生院住院,一次性计起付线80元;市级(二级)医院住院,一次性计起付线300元;省级(三级)医院住院,一次性计起付线600元。
当年内有二次或二次以上住院的,起付线只限定一次,即以最高医院的起付线为基数扣除。
(2)补偿比例:扣除个人自付费用及起付线后,各等级医院的补偿比例划定为卫生院60%,市级(二级)医院50%,省级(三级)医院40%。
参合人员的一次性住院补偿比例达不到20%,且实际报销金额不足相应医院起付线标准的2倍时,按本次住院总费用的20%给予补偿,但一年度里多次住院补偿累计不得超过封顶线。
(3)封顶线:住院医药费补偿每人每年累计最高补偿限额为12000元(含住院治疗、非住院慢性病治疗补偿费)。
(4)住院补偿计算办法:参合人员每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担,超过起付线后的医疗费用从合作医疗住院医疗基金中按比例补偿(其计算公式如下)。
住院补偿费用=(住院总医疗费用-不予补偿范围费用-起付线)×报销比例
3、慢性病门诊补偿:慢性病门诊报销不设起付线,按门诊医药费的50%标准给予报销,封顶线为每人每年累计最高2000元。其报销费用不占用家庭账户基金,从住院医疗基金中支付。
4、单病种收费与定额补偿标准(具体办法另行制定)。
5、住院分娩补偿标准:顺产每人限定200元补助;剖腹产、高危产按住院比例补偿。
6、“乙类”药补偿标准:“乙类”药品必须填写《“乙类药品目录”中的药品》申请表,必须告知患者,并征得患者(或其亲属)的同意并签名,所使用的“乙类”药品患者必须先自负30%,余下的70%部分进入补偿范围,按比例补偿。
7、符合规定的外伤补偿标准:对符合规定的外伤实行审批制度,经审批后的外伤住院补偿,扣除个人自付费用及起付线后,按30%比例补偿。
8、未经审批擅自转诊补偿标准:凡未经市合管办审批,擅自转诊到市级以上医院就诊(含市外医院),或在市外打工、暂住、探亲期间生病住院未按规定报告的,扣除个人自付费用及起付线后,按30%比例补偿。
(三)补偿方式
1、门诊费用补偿方式:参合农民凭《合作医疗证》到定点医疗机构门诊就诊时,采取现场补偿兑现。
2、住院费用补偿方式:
(1)参合农民到市内定点医疗机构住院,患者先自行垫付一定押金,出院结账时由提供服务的定点医疗机构根据补偿比例直接补偿,此后由定点医疗机构凭有关住院资料、处方、收据等原始凭证(所有材料必须经患者或其家属签名)定期到市合管办结算。
孤儿、五保户、特困家庭户、特困残疾人员住院起付线的费用由市民政部门支付。
(2)参合农民经批准转到市级以上(不含本市级)或市外医疗机构住院治疗发生的医疗费用,先由患者自行垫付有关费用,出院后一个月内凭服务医疗机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医药费用清单、正规收据和《合作医疗证》、身份证或户口簿到市合管办审核报销,市合管办在15个工作日内按比例审批结付。
(3)参合农民在市外打工、暂住、探亲时因病住院须在当地非营利性医疗机构,住院发生的医疗费用参照上款报销办法执行。
(4)到市合管办报销的医疗费用,根据参合农民意愿,可以在市合管办领取,也可以由市合管办委托当地合管站支付。
3、风险资金的使用管理:
风险基金原则上用于大病造成因病致贫的应急救助,或者用于财务透支和传染病大流行等意外情况的应急处理。如当年统筹基金结余,可根据基金结余情况开展风险资金合理适度补偿。
风险基金补偿条件:①本年度参合人员;②本年度已经获得封顶报销,但仍需继续住院治疗,家庭特别困难的;③不属于慢性病门诊报销,但门诊治疗花费金额达2000元以上的(含2000元);④其他特殊病例、家庭经济特别困难的。
风险基金补偿比例:以住院总费用的20%?40%为标准,减去已经报销的金额,适当进行报销补偿。风险资金个人报销以5000元为封顶线。
风险基金补偿程序:由参合人员写申请书,村委会和镇政府分别给予意见,最后由镇政府统一报送市合管办,经市合管委讨论审批。
风险基金补偿时间:每年6月份和12月份,分两次集中讨论报销。各镇申请风险基金补偿审批后,应在各镇政府和镇卫生院进行公示。
第二十六条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费:
(一)就(转)诊交通差旅费、担架费;
(二)电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保健箱费、电炉费、煤火费、电冰箱及损坏公物赔偿费;
(三)陪护费、护工费、洗费、门诊煎药费;
(四)膳食(含营养餐、药膳)费。
第二十七条 合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目:
(一)服务项目类:院外会诊、病历工本、检查治疗加急、点名手术、(会诊、护理)附加、优质优价(家庭医疗保健、特殊病房)、自请护士等服务项目;
(二)非疾病治疗项目类:美容、健美以及非功能性整容、矫形手项目,减肥、增高、增胖、婚前检查、旅游体检、出入境体检项目,医疗咨询、医疗鉴定等项目;
(三)诊疗设备及医用材料类:大型医疗设备的特殊检查治疗,假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具的费用,自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用;
(四)治疗项目类:各类器官或组织移植项目,近视眼矫正术项目,气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目;
(五)其他:不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目,各项科研的药物和仪器的临床验证项目,住院期间加收的其他各类别保险费,戒毒治疗的费用。
第二十八条 有下列情况之一者,住院发生的医药费用不属合作医疗基金支付的范围:
(一)因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀、打架斗殴、交通事故等所致的医药费用;
(二)经鉴定属医疗事故或已经发生医疗纠纷尚未经过鉴定的;
(三)特大自然灾害所致的疾病,合作医疗基金无力承担的;
(四)未经批准使用规定之外药品的费用;
(五)与该病症无关的检查费、治疗费和处方药品及诊断不符的药品费用。
第二十九条 合作医疗实行定点医疗机构管理,并实行年检制度。市内镇卫生院,市级以上的医疗卫生机构,经审核验收符合条件的,并与市合管办签订服务合同,方可确定为定点机构。
第三十条 确定各类各级定点医疗机构。市内定点医疗机构为:市第一人民医院、市中医院、市妇幼保健院、市第二人民医院、农垦那大医院、22家镇卫生院;省内其他市县定点医疗机构为各市(县)人民医院、市(县)中医院、市(县)妇幼保健院(所)、海南省计划生育生殖医学中心;省级定点医疗机构为省人民医院、省中医院、省妇幼保健院、海南附属医院、省农垦医院、省安宁医院、省军区一八七解放军医院、海口市人民医院;省外定点医疗机构为镇级以上的公立医疗机构。以上均为住院定点医疗机构,门诊定点医疗机构为市第一人民医院、市中医院、市妇幼保健院、农垦那大医院、市第二人民医院、22家镇卫生院。参合农民凭《合作医疗证》可在市内任何一家定点的医疗机构就医。但在非定点医疗机构发生的医疗费用一律不予报销。
第六章 医疗服务管理
第三十一条 定点医疗机构在接诊参合患者时,必须坚持先验证、登记,后处置的原则(急诊除外)。
第三十二条 定点医疗机构要严格按照规定的医疗技术规范诊疗,因病施治、合理用药、合理检查。医疗机构对参合农民用药参照《海南省基本医疗保险和工伤保险药物目录》,不开大处方、人情方及滥用药、“搭车”药,不滥开大型检查项目和重复检查项目,不随意放宽入院标准,正确引导农民合理就医。同时应增强服务功能,提高服务质量,为参合人员提供良好的医疗服务。
第三十三条 规定以外的药品,特殊检查服务项目、重复检查项目必须经患者签名同意后方可使用。如未经患者签名同意使用,或虽有患者签名、但违反第三十二条规定用药和检查,其所发生的费用由定点医疗机构自行负担。
第三十四条 定点医疗机构必须为参合人员就医提供优惠,保证农民获得质优价廉的医疗服务。
市级医院提供如下优惠:(1)“一减五优”<减免挂号费(专家诊金除外)、诊病优先、取药优先、治疗优先、住院优先、手术优先>的优惠;(2)所有检查检验项目收费优惠10%;(3)住院床位费优惠10%(以上优惠以各医疗机构按照政府指导价规定制定的实际执行价格为基数)。
定点镇卫生院提供的优惠,由其根据医院实际自行拟定。
第三十五条 实行逐级转诊及双向转诊制度。参合农民在市内定点医疗机构转院的,无需办理转诊手续;因病情需要转至市级(不含市级)以上医疗机构治疗的,由市定点医疗机构出具转院证明,并经市合管办审批同意。定点医疗机构要严格转诊制度,既要保证需要转诊的病人及时转诊和治疗,又要控制不应该转诊的病人转出,同时上级医疗机构也要及时将恢复期和康复期病人转回定点基层医疗机构继续康复治疗,以减轻农民疾病经济负担,保证合作医疗资金的合理使用。
因急诊、抢救或在外地生病不能按规定程序到市定点医疗机构住院或转诊的,可以在就近具备住院条件的公立医院就诊住院,但必须在住院七日内由患者亲属或委托人向市合管办报告,并凭急诊证明办理报批手续。
第三十六条 定点医疗机构要单独建立合作医疗资金收付账目,实行计算机联网管理。做到日清月结,一月一上报,一月一结账。每月的前五个工作日为定点医疗机构报送上个月结算材料时间,经市合管办审核后,每月向定点医疗机构核拨一次结算费用。
第三十七条 实行检查评估制度。市合管办每年分上半年和下半年组织检查评估。经考核合格的定点医疗机构,将作为下一年度确定定点资格的依据;不合格且经整改后仍不达标的,将取消定点资格。同时,市合管办每月从定点医疗机构的结算费用中预留5%的费用作为服务质量保障金,待年终考核时,根据对其执行服务质量情况,以及纳入报销范围的住院费用比例、实行补偿比例、目录内药品使用比例等指标的考核结果,合格者予以一次性支付。不合格者不予支付。
第七章 基金监督
第三十八条 市成立由有关部门人员及人大代表、政协委员、参合农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会(其中农民代表占20%),由市长任监督委员会主任,市监察局局长任副主任,监督委员会下设办公室,挂靠市监察局,负责日常监督工作。每年定期检查、监督及公示基金使用和管理情况。
第三十九条 市合管办要定期向市合管委汇报合作医疗基金的收支、营运、管理及服务等情况。市合管委要定期向市合作医疗监督委员会和市人大汇报工作,主动接受监督。
第四十条 市合管办与定点医疗机构实行计算机联网管理,对定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用的支付情况进行动态监控。
第四十一条 实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每半年要对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。
第四十二条 合作医疗基金营运情况实行公示制。每季度末市合管办应将合作医疗资金营运情况以简报、电视、报纸或其他形式向社会公布,确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。
第四十三条 各村(居)委会要把参合农民住院就医作为村务公开的重要内容之一,至少每季度张榜公布一次,接受村民的监督。
第四十四条 定点医疗机构要对合作医疗基本用药和基本医疗服务项目价格进行公示。
第四十五条 建立举报投诉制度。市合管办应向社会公布投诉电话,并对投诉事项在20个工作日内给予回复。
第八章 奖惩机制
第四十六条 对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的定点医疗机构、合作医疗管理人员、参加合作医疗的人员,由市合管委会同市卫生局进行表彰或奖励。
第四十七条 合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者,由市合管委会同市卫生局责令改正,视其情节轻重,对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分,并追缴非法所得和给予一定的经济处罚;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任:
(一)工作严重失职或违反财政纪律造成合作医疗基金损失的;
(二)贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的;
(三)擅自批准不属于合作医疗报销项目的;
(四)擅自更改参加合作医疗人员待遇的;
(五)其它违反合作医疗规定的;
第四十八条 定点医疗机构及其人员有下列行为之一者,由市合管委会同市卫生局视其情节轻重,分别给予警告、通报批评或经济处罚,并限期改正,拒不整改或整改无明显效果的,取消其定点医疗机构资格。属医务人员个人行为的,情节严重者由卫生行政部门取消其执业资格。
(一)将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的;
(二)不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准,分解收费、乱收费,不严格执行国家物价政策的;
(三)违反合作医疗用药规定的或住病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的;
(四)利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的;
(五)故意截留病人,不及时转诊延误病情的;
(六)不执行医疗规范和常规,不坚持出入院标准,将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的;
(七)虚挂住院病人,做假病历,与患者患通空记账套取合作医疗基金的;
(八)其它违反合作医疗管理规定的。
第四十九条 参加合作医疗人员有下列行为之一者,市合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受合作医疗待遇6个月。
(一)将本人《合作医疗证》等证件借给他人使用的;
(二)私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领导的;
(三)因本人不遵守合作医疗制度规定等原因,造成医疗费用不能报销而无理取闹的;
(四)其它违反合作医疗管理规定的。
第九章 附 则
第五十条 本办法应用中的有关问题由市合管办负责解释。
第五十一条 本办法与上级有关规定不一致的,以上级规定为准。
第五十二条 本办法从二OO七年八月二日起实施。
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